1. Introducción

Es un síntoma que teniendo en cuenta la edad, profesión, hábito, y otras características personales del paciente puede indicarnos el algoritmo de pensamiento para arribar al diagnóstico de su origen.
Esta falla fonatoria que corresponde a una alteración de los mecanismos de adaptación y coordinación de las diferentes estructuras que intervienen en la producción de la voz
* Genera una dificultad en la comunicación oral, por la disantención que produce en el interlocutor.
* Puede causar angustia de distintos grados en el paciente mayor que la padece, por su relación con enfermedades tumorales.
* En la mayoría de los casos se relaciona con esfuerzos vocales (fonotrauma)
* Estadísticamente consultan más las mujeres que los hombres.
* La edad de mayor consulta es entre los 25 y 45 años
* Los profesionales de la voz son los que consultan mas rápidamente (docentes, cantantes, locutores, etc.)

2. Etiología

A) Alteraciones Orgánicas:

• Por disfunción de los músculos involucrados en la fonación se producen alteraciones anatómicas de las cuerdas vocales (Nódulos, pólipos, quistes, ulceras, sulcus, etc.)
• Tumores de laringe (Benignos y malignos)
• Reflujo gastroesofágico
• Trastornos auditivos.
• Endocrinopatías
• Patologías Neurológicas Centrales (tumorales, desmielinizantes, etc.) y Periféricas (lesión del Nervio Recurrente)

B) Trastornos Psicosomáticos

• Neurosis
• Psicosis
  

C) Polifactoriales

• Causas Laborales ( profesionales de la voz, docentes, ambientes laborales ruidosos, contaminación con gases o sustancias irritantes de la mucosa respiratoria, etc.)
  

D) Tabaco y Alcohol

3. Anamnesis

Es muy importante para tener una aproximación de las causas que la produjeron
Dentro de las preguntas a realizar figuran:

• Cómo comenzó la disfonia, fue en forma brusca o progresiva?
• Fuma o fumó? Cuántos cigarrillos por día?
• Cuánto tiempo hace que comenzó?
• Lo relaciona con algún otro cuadro medico o intervención quirúrgica?
• Usa su voz en forma profesional o necesita hablar mucho en su trabajo?
• En el ambiente que se desempeña hay mucho ruido?

4. Exámen Clínico

Palpación del cuello: ver si existen tumoraciones, adenopatías, o si la laringe esta fija.
Examen O.R.L. completo: nariz, faringe, oídos.

Visualización de la laringe:
a) laringoscopía indirecta: método práctico y sencillo, se realiza en la misma consulta
b) fibrolaringoscopía: Se realiza en consultorio sin preparación previa. Se puede utilizar anestesia local en forma de spray. Habitualmente se utiliza un Fibroscopio flexible de 3-4 mm. de diámetro, por vía nasal. Es el método de visualización por excelencia ya que permite una buena visión con leves molestias para el paciente y sin limitar la movilidad de la musculatura de la faringe y lengua.
c) estroboscopía: nos permite observar el movimiento de la mucosa de las cuerdas vocales durante la fonación.

5. Diagnóstico por Imágenes

Solo se solicitan en caso de sospecha de tumoraciones.

• Telerradiografia de perfil de cuello
• Tomografía lineal de Laringe
• Tomografía computada de Laringe y Cuello (útil para ver adenopatías y extensión tumoral)
• Resonancia magnética nuclear

A) Simples:
Existe solo una modificación de las características acústicas ( mal uso y abuso vocal).

• Mala oclusión cordal: hiatus leves, moderados y graves
• Fonación de bandas

B) Complejas:
Fonotraumaticas: el esfuerzo reiterado para hablar puede llegar a producir alguna de las siguientes patologías
* Nódulos: Se alojan generalmente en el 1/3 anterior del borde libre de las cuerdas vocales. Generalmente para su producción se requieren cuerdas vocales hipotónicas y una fuerte presión subglótica.
* Pólipos: Tumor pseudoinflamatorio que se da mas frecuentemente en el hombre. Su origen puede ser: inflamatorio, infeccioso, traumatismo vocal, alérgico.
* Corditis uni o bilateral: Se dá más frecuentemente en los profesionales de la voz.
* Edema crónico de cuerdas vocales: edema de Reinke

C) Secundarias:
* Iatrogénicas: intubación traumática o prolongada (Ulceras o Pólipos), sección del nervio Recurrente en la cirugía de la Tiroides (Parálisis Cordal), etc.
* Tumorales: Tumores del mediastino, de cuello, linfomas.
* Neurológicas : enfermedades desmielinizantes, tumores, etc.
* Hormonales: Hipotiroidismo
* Reumáticas : Artritis reumatoidea
* Psicógenas

6. Tratamiento

Dependerá de una correcta evaluación del paciente tanto desde el punto de vista orgánico como también de la función que cumple su voz en su actividad cotidiana.
A) Foniátrico: Se realizará una reeducación foniátrica y respiratoria, a cargo de una Fonoaudióloga, a los efectos de corregir los trastornos de respiración o coordinación fonatoria que llevaron a producir un problema funcional ( hiatus, nódulos pequeños, etc...)
B) Fonocirugía: Se realizara en los casos de lesión orgánica.
Es la Microcirugía de laringe, en la cual con diversas técnicas se corrigen las anomalías de las cuerdas (Nódulos, Pólipos, Quistes, Ulceras de contacto, inyección de politetrafloroetyleno en las Parálisis Recurrenciales, etc.)
C) General: Corregir las causas generales que alteraron el funcionamientos de la laringe.

7. Disfonía en la Infancia

A) Anatomía de la laringe en el niño

• Se encuentra situada a nivel de la 3ra. vértebra cervical en el nacimiento. Su descenso hasta la 7ma. cervical se produce en forma gradual completándose en la adolescencia.
• Tienen la epiglotis abultada y en omega.
• Los cartílagos aritenoides son mas grandes.
• Las cuerdas vocales son mas laxas, ya que tienen pocas fibras de colágeno .
• La lengua ocupa gran parte de la cavidad bucal.
  Todo esto implica que la cámara de resonancia sea proporcionalmente más pequeña, por lo cual tienen la voz con un tono agudo.
  

B) Incidencias medio-ambientales

Los niños tienden a hablar en voz muy alta o gritando por su necesidad de ser escuchados por sus pares y tenidos en cuenta, lo cual genera hábitos fonatorios difíciles de erradicar.
Las familias de gritones o sordos hacen que el niño eleve la voz.
Los profesores de música y educación física pueden incitar a cantar con más vigor o a gritar en las prácticas deportiva.

C) Formas clínicas
Nódulos:
Son los responsables del 50 a 80 % de las disfonías en los niños; comienzan en general al iniciar el niño actividades grupales. Son mas frecuentes en niños que en niñas. Juegan un papel fundamental los factores psicosomáticos: hiperactivos, agresivos, ansiosos. Son generalmente bilaterales en la unión del 1/3 medio con el anterior. Sus tamaños pueden ser asimétricos.
El diagnóstico se realiza por Laringoscopía Iindirecta o Fibroscopía.
Su diagnóstico diferencial incluye: quistes, papilomatosis, pólipos, etc...
Pólipos:
Son poco frecuentes; generalmente unilaterales.
Papilomatosis:
Aparte de la disfonía pueden producir problemas ventilatorios por la obstrucción de la vía aérea.

7.1. Tratamiento

Nódulos: tienen buen pronostico, pudiendo desaparecer con tratamiento foniátrico o con el desarrollo. Es importante eliminar el abuso vocal y el mal hábito fonatorio.
Pólipos: su tratamiento es la fonocirugía