Anatomia

1.El Laberinto:
El laberinto esta constituido por paredes membranosas delgadas bañadas por endolinfa. Por fuera, esta cubierto por una estructura ósea que lo proteje; entre ambas estructuras circula la perilinfa.
El oido interno esta constituido por los canales semicirculares, el utrículo, el sáculo y la cóclea. La cóclea está relacionada con la audición.
El laberinto está formado por los canales semicirculares, utrículo, sáculo y el conducto endolinfático.
 
2.Condutos semicirculares:
En su disposición anatómica, estan dispuestos de manera tal que cada uno de ellos coincide con uno de los tres planos espaciales.
El conducto semicircular externo o lateral, tiene una inclinación aproximada de 30º con respecto al plano horizontal. Los conductos anterior y posterior cortan el plano del conducto lateral en 90º y entre ambos forman tambien un angulo de 90º. Se puede comparar con la disposición de un libro abierto sobre una mesa donde ésta se corresponde con elplano horizontal y las tapas a los conductos anterior y posterior.
Los conductos estan conectados por sus extremos con el utrículo, pero en uno de ellos hay una dilatación que se conoce con el nombre de ampolla. El conducto externo y anterior tienen su ampolla en el arco anterior, mientras que el posterior la tiene en el posterior. Es en dicho sector donde se encuentran las células sensoriales que le dan valor funcional a éste sistema.
Hay dos tipos de células sensoriales. Las tipo I son células con forma de botellón adelgazadas en su parte superior donde en el borde libre, se hallan cilias de distintos grosores que se dirigen hacia el espacio endolinfático.
Las células tipo II son de forma cilindrica y tambien tienen cilias. No se han encontrado diferencias funcionales entre ambos tipos de células.
Las células I y II estan bañadas en el espacio endolinfático por una sustancia gelatinosa que las hace formar un cuerpo en conjunto.
Existe una cilia mas gruesa que las demás llamada kinocilio que está ubicada en uno de los extremos de la célula, y las otras cilias al lado. La orientación depende del conducto que encuentre; así en el condocto externo, los kinocilios esta ubicados del lado utricular y en los conductos anterior y posterior, en sentido inverso.
Las células, en ausencia de movimiento ciliar, provocan una descarga electrica basal. Cuando hay desplazamiento de la endolinfa y hace movilizar las cilias hacia el kinocilio, la descarga basal aumenta. Cuando tiene una dirección contraria, disminuye.
Las cilias y la sustancia gelatinosa forman la llamada cresta vestibular que se encuentra implantada a la ampolla, y cuyo borde libre esta en contacto con la endolinfa y se desplaza con la corriente endolinfática. Cuando dicha corriente es ampulípeta ( hacia la ampolla), en el conducto externo la descarga basal aumenta, mientras que en los conductos anterior y posterior disminuye, ya que el kinocilio mira hacia el canal.
Cuando hay movimiento de la cabeza hacia la izquierda, en el conducto externo izquierdo habra un desplazamiento ampulípeto con desviacion de la cresta hacia el utrículo, mientras que en el derecho habrá un movimiento inverso (ampulífugo). A consecuencia de ésto, habrá un aumento de la descarga basal en el lado izquierdo y una disminución en el derecho. Por lo tanto cuando hay un movimiento de la cabeza, hay un aparato que aumenta sus descargas y otro que las disminuye.
Las descargas de los receptores vestibulares, son capaces de modificar el tono muscular y de los ojos. La disminución de la descarga provoca una desviación del eje corporal y de los ojos hacia ese lado.
 
3.Utrículo y sáculo:
El utrículo es una cavidad en donde se conectan los conductos semicirculares. En el plano horizontal se ubica la mácula donde se situan las células sensoriales. Estas son semejantes a las de las ampollas con cilias y kinocilio y misma actividad eléctrica.
En el sáculo, la mácula esta ubicada en un plano vertical y las células tienen la misma actividad.
Las cilias, tambien estan inmersas en una sustancia gelatinosa que soporta concreciones calcáreas: los otolitos, los que ejercen su acción gravitacional sobre el conjunto de cilios y sustancia gelatinosa.
Los otolitos captan la aceleracion lineal : Si es hacia adelante, su estímulo provocará descenso de los ojos, mientras que si es hacia atrás, ascenso.
En síntesis, captan los movimientos de aceleración y desaceleración, pero tambien, dada la disposición de los otolitos que están en el utrículo, detectan las variaciones de inclinación en relación a la horizontalidad.
 
4.Nervio Vestibular:
La información mecánica captada por las células receptoras periféricas, es transformada en potenciales electroquímicos que son captados por la primera neurona, ubicada en el ganglio de Scarpa, ubicado en las cercanias de las máculas y las crestas.
Las fibras provenientes de la parte superior del ganglio de Scarpa traen la información de recogida de las crestas del canal superior y lateral y de la mácula del utrículo. Las que provienen de la parte inferior, traen la información de la cresta del canal inferior y la mácula del sáculo.
Luego, estas fibras se ubican en el conducto auditivo interno junto con las fibras del nervio auditivo, constituyendo el VIII par craneal. A la salida del CAI, el nervio se dirige al ángulo pontocerebeloso, donde luego llega al piso del 4º ventrículo a los nucleos vestibulares.
 
5.Nucleos Vestibulares:
La mayoria de las fibras provenientes de los receptores periféricos llegan a los nucleos vestibulares, aunque un numero reducido de fibras van directamente al cerebelo. Dichos nucleos se encuentran en la zona bulboprotuberancial lateral, muy cerca de los núcleos cocleares. Se los puede ver desde la cara posterior del tronco, en el piso del 4º ventrículo, en ambos ángulos externos del rombo que forma éste, en el ala blanca externa, en contraposición al ala interna (nucleo del XII) y entre éstas el ala gris (nucleos vegetativos).
Son cuatro:

• Superior o de Betcherew
  
• Lateral o de Deiters
  
• Medial o Principal
  
• Inferior o Espinal

6.Via vestibular primaria:
Los cuatro nucleos reciben fibras de la 1º neurona que nace en el ganglio de Scarpa y de éllos salen fibras que se dirigen hacia la lines media formando el Fascículo longitudinal medio, cordón nervioso largo y delgado que core a ambos lados de la linea media que va hacia abajo: bulbo y médula espinal, y hacia arriba: a los lados del acueducto de Silvio y termina en los nucleos del III par, conectando así los nucleos vestibulares con los nucleos motores del ojo, cuello, extremidades y tronco. Lleva los impulsos generados en el laberinto que originan los reflejos posturales a partir de las crestas ampulares y máculas otolíticas. Forma la principal vía vestibular.
 
7.Via vestibulares secundarias:

1- Nucleo superior o de Betcherew: De ahí hay fibras que van a la linea mediay ascienden homolateralmente (via motora ocular) terminando en los nucleos del patético y motor ocular común, responsables del nistagmo vertical y oblícuo.
2- Nucleo medial o principal: Fibras que llegan al fascículo longitudinal medio ascienden ydescienden directas y cruzadas; las ascendentes constituyen la vía oculomotora y van a los nucleos del motor ocular externo, responsable del nistagmo horizontal. Tambien emite fibras para los núcleos motores del cuello y centros vegetativos. Las fibras desencadenantes forman la vía vestibuloespinal. Además envia fibras hacia la sustancia reticular media y nucleos del neumogástrico siendo responsables de reflejos vegetativos como náuseas, vómitos sudoración palidez, diarrea, etc.
3- Núcleo lateral o de Deiters e inferior o Espinal: De éstos sale un trayecto descendente, el fascículo vestíbuloespinal lateral que se une con el asta anterior de la médula, teniendo un efecto inhibitorio sobre los músculos extensores contralaterales. La acción que ejerce sobre los reflejos y tono muscular se hace a traves de éste.

8.Vía cerebelosa:
Como mencionamos antes, algunas fibras arriban desde el laberinto al cerebelo directamente. Las que salen del piso del IV ventrículo, se dirigen a traves del cuerpo restiforme, hacia el núcleo floconodular y fastigius del cerebelo. Dichos núcleos, se considera que son eminentemente vestibulares.
Desde éstos, salen fibras eferentes del cerebelo hacia los núcleos vestibulares. Del fastigius salen fibras cruzadas que inhiben el área vestibular contralateral. El Fastigius es regulado por el pyramis, que a su vez es regulado por la corteza cerebral a travez de la vía corticopontocerebelosa.
La función principal del cerebelo es el mantenimiento del equilibrio por medio del fastigius y lóbulo floconodular, y su lesión da lugar a trastornos: en reposo, caida hacia adelante, atrás o lateral, y en movimiento, paso bamboleantecon las pierna separadas para aumentar la base de sustentación. El cerebelo tambien regula el tono muscular y coordina los movimientos de todo el cuerpo.

9.Anamnesis:
Mediante el interrogatorio, se intenta recolectar todos los datos posibles sobre la sintomatología. Lo primero que hay que distinguir, es si los síntomas son de origen periféricos o centrales.
La anamnesis se realiza desde seis puntos de vista diferentes: Generalidades, cronología, trastornos auditivos, problemas oculares, problemas de ataxia y antecedentes.
 
10.Generalidades: Indagar sobre

1. Sensación de giro de los objetos.
2. Sensación de movimiento en su interior.
3. Pérdida de equilibrio al andar
4. Inestabilidad:

Ala derecha.	A la izquierda
Hacia adelante	Hacia atras.

5. Nauseas o vomitos durante el ataque
6. Que cree el paciente que lo desencadena ( alguna postura).
7. Algo que suprima el mareo, que lo mejore o lo empeore.
8. Pérdida de conocimiento.
9. Cefaleas durante el ataque.
 
11.Cronología:

1. Cuando empezó a sentir mareos.
2. ¿Está mareado todo el tiempo?
3. Si el mareo aparece en forma de ataques, ¿con qué frecuencia ocurren?
4. Duración de un ataque.
5. Síntoma de "aviso" antes de cada ataque.
6. ¿Se siente mareado cuando se levanta por la mañana?
7. ¿Se siente mareado en espacios abiertos o en el mar?
8. ¿Se marea en un coche, sobretodo en el asiento posterior?
9. ¿Comenzo con mareos luego de un catarro de vias aereas superiores?
10. Aparición de mareos luego de nadar, bucear o de realizar ejercicios físicos.
 
12.Trastornos auditivos:

1. Disminución de audición o por el contrario, aumento de la mísma.
2. Variación de audición.
3. Acufenos que aumentan durante un ataque de mareo o despues de éste.
4. Supuración de oido.
5. Antecedente de cirugía otológica anteriormente.
6. Sensación de oido ocupado.
7. Dolor de oido.
 
13.Problemas oculares: Preguntar sobre

1. Dificultad para andar a oscuras.
2. Períodos de visión borrosa.
3. Visión doble.
4. Comienzo reciente de uso o cambio de gafas.
 
14.Problemas de ataxia:

1. Debilidad de brazos o piernas.
2. Sensación de torpeza en los miembros.
3. Dificultad para hablar.
4. Dificultad para tragar.
5. ¿Ha sufrido alguna lesión en la cabeza en la cual estuvo inconciente?
 
15.Antecedentes:

1. Antecedentes familiares de mareos.
2. Medicación previa y duración de la mísma.
3. Utilización demalgún anticonceptivo oral.
4. ¿Fuma? ¿Bebe alcohol?
5. Estado previo de tensión emocional.
6. Tensión arterial.
7. Trastornos Hematológicos.
 
16.Sintomatología:

Vértigo:
Ha sido definido como alucinación de movimiento. Algunos no lo consideran así, ya que hay conciencia de la sensación anómala de movimiento.
Es un síntoma bastante común, perturbador y alarmante que el individuo muchas veces tiene dificultad para describirlo.
El vértigo es frecuentemente observado en lesiones periféricas. Otra caracteristica es que el sentido de giro es coincidente con la dirección de la fase rápida del nistagmo.
Nistagmo:
Movimiento involuntario y repetitivo de los ojos, resultado de una alteración en la simetría de la inervación tónica, mas un movimiento correctivo.
Tiene una fase lenta, seguida de una rápida en resorte. También puede ser pendular, con dos fases iguales; es el nistagmo ondulatorio.
Clasificación del nistagmo:
Desde el punto de vista fisiológco y fisiopatológico, lo podemos clasificar en nistagmo óptico, de fijación de la mirada y vestibular.
Nistagmo óptico:
Puede ser de fijación y optoquinético.
Nistagmo de fijación: El sistema ocular trata de mantener la imagen visual de un objeto en la mácula a travez de un arco reflejo retinoocular. Cuando éste arco es interferido a nivel central, se produce el nistagmo pendular a la observaciçon directa yondulatorio en la electronistagmografía. Aparece cuando se lleva la mirada a alguna dirección y aumenta con la fijación, de ahí su nombre.
Nistagmo optoquinético: Aparece con la estimulación óptica de movimiento como la mirada hacia afuera en un ferrocarril.
Nistagmo de desviación de la mirada: (gaze nistagmus)
Puede aparecer en una, varias o todas las direcciónes. Parece deberse a un descontrol en el movimiento voluntario de los ojos, de origen principalmente cerebeloso. es de gran amplitud y con la fase rápida en dirección de la desviación de la mirada.
Se lo observa en la esclerosis múltiple. No se lo debe confundir con el nistagmo fisiológico, el cual aparece en la mirada extrema, es de menor amplitud y se agota facilmente.
Nistagmo vestibular: Tiene dos fases, una lenta que aparece por desviación de la cúpula y otra rápida, que es lproducida por un mecanismo de correción.
Podemos clasificarlo en:

• Nistagmo espontáneo
  • Periférico
    
  • Central
• Nistagmo provocado
  • Posicional
  • Sacudida de cabeza (head shake)
    
  • Torsión de cuello(neck torsion)
    
  • Nistagmo neumático
    
• Nistagmo inducido
  • Estimulación calórica
    
  • Estimulación galvánica
    
  • Estimulación por aceleración angular y desaceleración
    
• Nistagmo inducido por drogas
   
  

Nistagmo vestibular periférico: Puede ser horizontal o rotatorio. Bate hacia el laberinto enfermo, en caso de síndrome irritativo; hacia el lado sano, en caso de síndrome paralítico
Nistagmo vestibular central: Puede ser bilateral y batir hacia el lado que se mira. Es horizontal, vertical o rotatorio puro. El vertical espontáneo de larga duración es caracteristico de lesión central.
Habitualmente no se acompaña de vértigo, por lo que el sujeto puede deambular. Con la prueba de Romberg, el paciente se cae hacia atras, cuaquiera sea la posición del nistagmo.
Nistagmo posicional: Se explora el nistagmo originado por los movimientos de la cabeza. Los tipos de posiciones se describiran luego.
 
Las respuestas pueden ser de tres tipos según Nylen:

Tipo I: Varia con las distintas posiciones, de origen central.
Tipo II: Siempre en la misma dirección, es periférico.
Tipo III: Nistagmo en distintas posiciones en una misma posición, es central.

Es mejor observarlo con lentes de Frenzel, y mejor aún con electronistagmógrafo.
Nistagmo por sacudida cefálica: Se lo busca con lentes de Frenzel, haciendo 5 sacudidas en 5 segundos a derecha e izquierda; si aparece, es patológico.
Nistagmo por torsion de cuello: Se hace realizando torsiones de cuello a ambos lados alternadamente y se busca el nistagmo con ENG
Nistagmo neumático: Es el caracteristico del signo de la fístula.
Nistagmo inducido por drogas: Aparece con la ingesta de alcohol.
 
17. Examen del equilibrio postural:

Prueba de Romberg:
Es un estudio que compara dos condiciones: Los ojos abiertos y cerrados.
El sujeto debe estar de pie, con talones juntos, cabeza erguida, los brazos a ámbos lados del cuerpo en posicion anatomica. Esta prueba se puede sensibilizar poniendo una pierna por delante de la otra.
El resultado normal es una estabilidad de la posicion. En caso de lateralización del cuerpo, se puede hacer desviar la cabeza a ámbos lados.
Si hay una alteracion laberíntica, cuando el sujeto cierra los ojo, lateraliza su cuerpo hacia el lado de la lesión. Al girar la cabeza, si el lado de la lesión queda adelante, caerá hacia ese lado. Caso contrario si queda hacia atrás.
En caso de afección central, la inestabilidad del paciente se aumenta tambien por el cierre ocular. El sujeto hacepequeños movimientos rapidos con multiples correcciones.
Prueba de Unterberger:
Es una prueba muy sensible en la que se hace marchar al sujeto en el mismo lugar con los ojos cerrados. Se evalua el grado de rotacion del paciente durane dicha marcha.
Se considera como normal, una desviación de hasta 30º y patológica por encima de éste.
Prueba de los indices:
El sistema vestibular propioceptivo y visual regula la posición de los miembros superiores.
La prueba de los indices consiste en indicar al paciente sentado, a extender los brazos horizontalmente, dejarlos quietos y cerrar los ojos.
Un resultado normal, es la ausencia de desviación al rededor de 10 o 20 segundos. Si aparece una desviacion de mas de 2 a 3 cm, lo consideramos patológico. La desviación es hacia el lado de la lesión.
 
18.Examen de la función vestibulo-ocular:

Prueba rotatoria de Barany:
Se puede utilizar la silla rotatoria movida a mano o el sillón rotatorio eléctrico. Se sienta al paciente con la cabeza inclinada 30º, para que el canal semicircular esté horizontal.
Se hacen dar 10 vueltas en 20 segundos y se detiene bruscamente. Aparece en segundos, un nistagmo opusto a la dirección del giro y una caida hacia el mismo lado. La duración de dicho nistagmo es de 30 segundos aproximadamente.
Si la duración del nistagmo es menor a 15 segundos, se considera inexitable. Si dura mas de 40 segundos, se trata de una labilidad laberintica y tendencia a la cinetosis.
Esta prueba tiene la desventaja de no poder estimular a ambos laberintos a la vez y no por separado, y tambien de provocar trastornos desagradables como nauseas y vómitos.
Nistagmo posicional:
Consiste en la búsqueda del nistagmo haciendo movimientos de la cabeza. Se emplea la metodología de Nylen.
Con el paciente acostado, se le hace girar la cabeza primero haci la derecha, luego a la izquierda, se le cuelga la cabeza en posición de Rosen y por último se sienta al paciente. Entre cada movimiento se esperan 30 segundos para ver si aparece el nistagmo. Se anota en rectángulos con una flecha que indica la dirección del nistagmo.
 
Prueba Calórica:
Investiga el nistagmo por medio de irrigación en el conducto auditivo externo. Tiene la ventaja de ser un estudio de facil realización y de estimular a ambos laberintos por separado. Tiene la limitación de no poder hacerla en personas con lesiones en el conducto auditivo externo y con perforación timpánica.
Hay diversos métodos para graficarla, pero solo describiremos dos; el de Hallpike y el de Clausen.
 
Prueba de Hallpike:
Esta prueba emplea agua 7 grados mas y menos que la temperatura corporal, o sea a 44º y 30º respectivamente.
Con el paciente acostado y una almohadilla debajo de la nuca para mantener un ángulo de 30º, se aplican 250 cc de agua en 40 seg dentro del CAE. Se espera la aparición del nistagmo y se toma el tiempo de duración del mismo. Se considera normal entre 1m 10s y 2m 40s. Se grafica comparando ambos oidos a 30º y 44º.
Otra manera de cuantificar éste estudio es mediante un electronistagmógrafo, contando las batidas en el trazado en vez de observar los ojos.
 
Prueba de Clausen:
Este estudio se hace con cualquier aparato de electronistagmografía y luego se trancriben los resultados en un gráfico que es de facil interpretación.
Se usa la misma posición que para la prueba anterior. Tambien las mismas temperaturas del agua. Lo que cambia es la cantidad, ya que se utilizan solamente 20 cc.
Una vez que se toma la prueba en ambos oidos con agua fria y caliente, se toma el trazado,el cual divide en períodos de 10 seg. Se toma el período que mas batidas tiene, y los dos que estan a ambos lados, de manera tal que se cuenta el número de batidas en 30 seg.
Clausen observo que en individuos normales, el numero de batidas es de 40 con una variación de 20 en los extremos, por lo que queda entre 20 y 60, lo cual es anotado en el gráfico en donde corresponde.
 
Bibliografía:
1- Brunas, Remigio y Marelli, Edgardo. Sistema Vestibular y trastornos oculomotores. 1985.
2- De Sebastian, Gonzalo. Laberintología práctica. 1982.
3- Goodhill, Victor. El oido. 1986.
4- Toupet, Michel. Examen du patient vertigineux. EMC 20-200 A-05. 1993.