La Granulomatosis
de Wegener ha sido tenida en cuenta hasta hace pocos años como
una enfermedad muy poco frecuente con pésimo pronóstico.
Desde comienzos de los años 80 existe en Kiel un grupo de trabajo
multidisciplinario, que posee ahora el panorama de mayor información
sobre Granulomatosis de Wegener en Alemania. El grupo de trabajo ha
señalado ante todo como nadie antes el curso bifásico:
la enfermedad comienza en cerca 1/3 de los casos con un estadio inicial
sostenido durante muchos meses e incluso años con manifestaciones
locoregionales, sobre todo en el tracto aéreo superior. Esta
fase estable de la enfermedad puede dar paso en forma impredecible al
temido estadio de generalización, asociado a un curso de enfermedad
fulminante con un muy mal pronóstico. La responsabilidad del
otorrinolaringólogo yace en el reconocimiento temprano. Las pruebas
de datos de anamnesis señalan de manera realmente impresionante,
que en muchos casos la enfermedad no fue reconocida en forma temprana.
Desde 1985 disponemos junto a las observaciones clínicas y los
hallazgos de biopsia de un tercer criterio diagnóstico a través
del reconocimiento de los Anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA),
cuya sensibilidad útil fue reconocida muy tempranamente por el
grupo de trabajo de Kiel. De significado clínico importante es
que el título de ANCA ha facilitado como parámetro asociado
de actividad de la enfermedad el diagnóstico clínico en
las observaciones a largo plazo de los pacientes amenazados de por vida.
Si bien las formas tempranas reconocidas por el grupo de Kiel como así
las mejores posibilidades de control de los pacientes a través
del ANCA permiten hoy una terapia adecuada al estadio. Mientras en las
formas amenazantes se presenta como antes el tratamiento agresivo, standard
con Prednisolona y Ciclofosfamida, las formas tempranas parecen responder
exitosamente a tratamientos con Co-trimoxazol como los propuestos por
la Clínica Mayo.
No existe prácticamente ninguna otra entidad clínica en
la medicina Interna, cuyo pronóstico pueda ser influido en forma
tan decisiva para la vida por un diagnóstico otorrinolaringológico
temprano. Esta fue la razón para elegir la Granulomatosis de
Wegener como conferencia de apertura para este congreso anual. La otra
razón fue la personalidad de Friedrich Wegener como Genius loci.
Friedrich Wegener autopsió en los años 30 en el Instituto
de Patología de Kiel la primera "Granulomatósis Rinógena"
que posteriormente tomó su nombre. Todo el que haya oído
en esta noche inaugural a este ser de 81 años en la conferencia
de apertura del 60º. Congreso anual, será irradiado por el entusiasmo
de este investigador inquieto y sentirá su conferencia como la
estrella entre estrellas en este congreso.
H.Rudert 1989
La Granulomatosis de Wegener (GW). Contemplaciones y pensamientos de un
Patólogo
Dr. med. Dr. hc FRIEDRICH WEGENER
Descubrimiento de la GW
"Sobre enfermedad séptica generalizada de los vasos",
bajo este inocente título comuniqué yo por primera vez en
1936, en las 29as. Jornadas de la Sociedad Alemana de Patología
en Breslau, en virtud de tres casos de autopsia respecto a un cuadro de
enfermedad especial, independiente no conocido hasta ese entonces. Se
le distinguió anatómicamente a través de un proceso
inflamatorio granulomatoso, necrotizante y ulceroso en el tracto respiratorio
y algunos órganos internos, una vasculitis granulomatosa, necrotizante
y una glomerulonefritis en forma de hornillo. Estas tres variaciones morbosas
esenciales fueron descriptas posteriormente por otros autores como la
tríada patognomónica. (27)
Joven, ingenuo y entusiasta hablé yo de una "enfermedad
nueva". Que ya existía esta como tal, lo confirmaron,
los prestigioso patólogos presentes ASCHOOF de Friburgo, FAHR de
Hamburgo y SCHÜRMANN de Berlin (68).
En 1939 describí nuevamente los tres casos como "Granulomtosis
Rinógena singular". Este trabajo es considerado hoy como la
descripción clásica de la enfermedad. (69).
¿Cómo se llegó realmente a este descubrimiento? .Aquí
se necesitaron algunas condiciones: circunstancias favorables y casualidades
del azar.
Cuándo en 1932 el Director del Instituto de Patología de
la Universidad de Kiel, Profesor Consejero Dr. Leonhard JORES, me llamó
como joven colaborador, estableció la siguiente condición
"¡Usted va de inmediato ante todo, cuatro años a
la sala de disección a aprender fundamentalmente Patología,
pero no escriba ningún trabajo científico!" Allí
seguí yo mis pasos y adquirí del Profesor Consejero, editor
de Fundamentos Anatómicos de las Enfermedades mas Importantes",
su prosector Prof. Dr. Arthur SCHULTZ y su ayudante Priv. Doz. Dr. Kurt
WOLFF en el duro trabajo cotidiano, los conocimientos fundamentales en
la morfología patológica. Mis tres extraordinarios maestros
eran morfólogos de pura sangre. Ellos me enseñaron a mirar
y a comprender, adiestraron y expandieron la memoria visual necesaria
para un morfológo. Los ámbitos de trabajo fundamental del
Instituto de Kiel eran en ese entonces, los vasos sanguíneos, la
patología renal y las enfermedades del bazo. La ciudad puerto (Kiel
está en el mar del Norte [n del T.])-con la visita de numerosas
flotas internacionales y los viajes al extranjero de nuestra Marina nos
hizo conocer entonces muchas enfermedades raras. También el rico
sector de sección de materiales era muy múltiple. Así
pude adquirir rápidamente mi propia experiencia. Esto lo profundicé
yo como asistente de clases y cuidador de las riquísimas colecciones
anatómicas del instituto. Pronto tomé confianza con todas
las formas y estadios de Tuberculosis y Sífilis, Tífus Abdominal
y la Disentería bacilar. Como rarezas hice yo la autopsia de un
caso de Periarteritis Nudosa, uno de Enfermedad de Bangscher y uno de
Morbus Boeck (Sarcoidosis). La sala de disección era entonces un
Eldorado para los patólogos. La mayoría de las enfermedades
se mostraban en su forma pura y su curso natural, no se podía entonces
influenciar o cambiar por terapéutica. No había ninguna
sulfonamida o antibiótico.
En 1934 disequé en Kiel mi primer caso de Granulomatosis, un camionero
de 38 años. Su enfermedad comenzó con dolores maxilares;
que posteriormente se desarrolló en un resfrío con formación
de costras, en cuyo curso se formó en dos meses una nariz en silla
de montar con insoportable fetidez. Llegó a la participación
de los senos paranasales y a la hipoacusia. Pronto se presentaron escalofríos
y signos de inflamación renal, y seis meses después del
comienzo de la enfermedad llegó a la muerte por uremia. Este típico
curso de enfermedad comprendió los hallazgos de autopsia con la
tríada clásica.
Disección: Granulomatosis típica con tríada completa.
Cuando demostré este caso macroscópica y microscópicamente
JORES y SCHULTZ solo dijeron "algo así no hemos visto nunca,
esto es algo especial, que nosotros debemos tratar de inmediato".
Así fue como entonces, el único caso especial fue generosamente
cedido para su tratamiento y valoración. No se conocía ningún
equipo de trabajo (Teamwork), no se temía tampoco ningún
plagio, solo a su propia presentación, con todos los problemas
de su procesamiento. Allí se empezó con las microtécnicas
numerosísimas y costosísimas investigaciones totalmente
subvencionadas.
En 1934 JORES fue jubilado, su sucesor como Profesor Ordinario en patología
fue el Prof. Dr. Martin STAEMMLER de Chemnitz. SCHULZ y WOLFF abandonaron
Kiel. Después de que STAEMMLER reconstruyó el Instituto
con dos asistentes que él había traído, fue designado
Profesor Ordinario en Breslau adonde fue él a comienzos de 1935.
Sus dos asistentes permanecieron en Kiel; el Instituto fue dirigido en
comisión por el Prof. HÜCKEL, de Göttingen. Él
era un histólogo experimentado cuando le presenté mi caso
manifestó "Wegener esto es algo nuevo, Ud. debe publicarlo".
Yo, el único resto del instituto de Kiel seguí a STAEMMLER
en Breslau en el otoño de 1935. Tras la partida de todos los colaboradores
de HENKES, estableció aquí un instituto totalmente nuevo
muy joven: STAEMMLER con 42 años, como consultor el Prof. Feyrter
de igual edad y nueve asistentes de entre 25 a 28 años. Entre ellos
se encontraban EGER y MERKEL, que fueron posteriormente patólogos
en Göttingen y Kiel así como el investigador en Médula
Ósea WIENBECK que cayó durante la guerra.
Breslau la puerta del oeste al este nos brindó un imponente material
de autopsias grandioso y múltiple, así yo hasta el verano
de 1936 observé 4000 autopsias de las que yo solo realicé
y procesé 1200.
A comienzos de 1936 autopsié mi segundo caso de Granulomatosis,
una mujer de 36 años de edad. El curso clínico fue muy similar
al de mi primer caso: comienzo con resfrío y variaciones inflamatorias
de la mucosa nasal, con formación de costras que finalmente llevó
a una necrosis pútrida y perforación del septum. En la fase
final del cuadro séptico apareció la participación
renal. Óbito a los seis meses y medio de comienzo del cuadro clínico.
Disección: Granulomatosis típica con tríada completa.
Los órganos de mi tercer caso, una mujer joven de 33 años,
que se disecó a comienzo de 1934 en Chemnitz, me los cedió
STAEMMLER para su procesamiento. Acá también la historia
era similar, comienzo con resfrío y granulaciones en la nariz,
con secreción sanguinolenta. Posteriormente cuadro séptico
con participación renal y muerte a los 4 meses de comienzo de la
enfermedad.
Disección: Granulomatosis típica con tríada completa.
Con ello poseía yo tres observaciones del mismo tipo sobre un seguramente
cuadro de enfermedad raro, ¡una acumulación inesperada!.
FEYRTER el patólogo más significativo de nuestro tiempo,
con el que compartí durante un año la habitación
de trabajo, señaló al respecto : " Wegener, este
es siempre el mismo seductor ovillo lleno de secretos". El tampoco
a pesar de su gran experiencia en disecciones en Viena había visto
este tipo de Granulomatosis. El y STAEMMLER me animaron, a elaborar cuidadosamente
mis tres casos y publicarlos, pues eran algo nuevo y publicable.
Y ahora tenía nuestro joven instituto el honor y la gran tarea
de alcanzar las Jornadas de la Sociedad Alemana de Patología. Esto
lo debe hacer todo el que puede "a las tablas". Así llegué
a mi presentación de diez minutos sobre la "nueva". Enfermedad.
Yo sabía en ese momento de cuatro casos similares en total, además
de las tres observaciones propias estaba el primero, publicado por KLINGER
en 1931. Él lo había descripto bajo el título "Formas
límites de Periarteritis Nudosa" (42). Heinz KLINGER era mi
compañero de escuela, nosotros asistíamos a clases paralelas
en la escuela secundaria Káiser Guillermo en Wilhelmshaven, estudiamos
y vivimos juntos en Munich entre 1926 y 1929 y fuimos amigos íntimos
a lo largo de la vida. Por ello naturalmente yo conocía su trabajo,
con el que él en Berlín fue promovido a Doctor en Medicina
por SCHÜRMANN bajo RÖSSLE. Además tenía conocidos
los otros dos casos publicados por HOFFMANN (Hamburgo 1932) y RÖSSLE
(Berlín 1933) yo estaba aun seguro de haber descubierto algo nuevo.
Estaba en el aire el descubrir esta nueva enfermedad; alguien debía
hacerlo y ese era yo. Los primeros tres habían destacado lo especial
de sus observaciones, pero disponían todos ellos de un solo caso
y no pudieron con ello reconocer que aquí había nacido una
nueva enfermedad. La coacción sobre mi de presentarme a escena
en las Jornadas de Patología me hicieron ser valiente y a expresarme
con claridad: Allí me apoyó fuertemente la opinión
de mi profesor y de otros patólogos experimentados, mis tres caso
eran algo especial y novedoso.
De manera individual bien siguiendo a FEYRTERS con su "seductor ovillo
lleno de secretos", se observaron en Alemania otros tres casos de
Granulomatosis: POSTEL y LAAS comunicaron en 1941 sobre dos casos de autopsias
con este cuadro y STAEHELIN sobre otra observación especial (64).
En 1947 informaron el noruego RINGERTZ y en 1948 el sueco JOHNSSON sobre
sus primeros casos de GW. Desde entonces los americanos GODMAN y CHURG
en 1954 informaron de los 22 casos bajo este nombre existentes en la literatura
y de las 7 observaciones propias, hablando en todo el orbe de Granulomatosis
de Wegener. Los intentos de quitar el nombre propio a esta enfermedad
(ALTMANN y SCHICHE (1) FIENBERG (25) WEGENER fracasaron.
Para cerrar el capítulo resumiendo, como descubre un patólogo
una enfermedad nueva y que es lo que se debe suponer para ello: buenos
Maestros, gran experiencia en disecciones, suficiente talento visual,
un caso extraordinario, el momento y lugar favorables, mucho ánimo
y algo de coraje todo ello en un único ovillo de suerte.
Ensayo anatómico
Si bien la GW se conoce desde hace 50 años, hay algo que todavía
no está aclarado en esta enfermedad. Para ser exactos respecto
a algunos hallazgos anatómicos.
La GW comienza con el granuloma, esto ya lo reconoció FIENBERG
tras décadas de investigación. Los primeros granulomas se
forman y desarrollan en el tejido conjuntivo, independientemente de los
vasos. La vasculitis perteneciente a la enfermedad aparece después
secundariamente. Este hecho no se observa frecuentemente y se considera
a la GW como una vasculitis sistémica. Por ello compiten en la
enfermedad totalmente desarrollada, en su estadio de generalización,
ambos procesos uno con el otro. Ellos intentan desplazar la balanza hacia
uno u otro lado, hacia la granulomatosis o la vasculitis. Ambos pueden
cambiar de un órgano a otro. Los primeros granulomas pueden durante
largo tiempo, a veces décadas, permanecer invariables en el lugar
de su formación (26), en cierto modo duermen hasta que finalmente
la enfermedad se active. En su fase de generalización se encuentran
predominantemente granulomas de ovillos vasculares (70).
Estos aparecen de a millares, nudillos histiocitarios de células
epitelioides, con radiaciones, no raramente con células gigantes
con márgenes plegados enfrente. . A menudo se muestra una necrosis
central, si es rica en leucocitos RÖSSLE (60) habla de microabscesos.
Hay casos en los que la enfermedad está totalmente desarrollada
en algunos órganos, como los pulmones, bazo y riñón,
predomina esta diseminación millar de granulomas. Pero lo mas frecuente
como lugar de comienzo de la enfermedad -es mayormente el árbol
respiratorio así como en otros órganos afectados con tejido
de granulación considerable con groseras necrosis. . se muestran
entre nudillos de células epitelioides esparcidas, células
gigantes a cuerpo extraño o de tipo Langhans . Entre tanto aparecen
diferentes cantidades de Histiocitos, Monocitos, Granulocitos, Células
Plasmáticas y Linfocitos. Se encuentran mayormente pocos leucocitos
eosinófilos- Son raros los casos con eosinofilia manifiesta (70,
74).
Las células gigantes aparecen en los granulomas de repente ricamente,
de repente escasamente. Ellas son multiformes y de tamaños diferentes,
unas anguladas, fragmentadas las otras con cuerpo citoplasmático
abundante Otras veces estas células son pequeñas y poseen
núcleos apelmazados. ¿Estas son formas tempranas o tipos
viejos que tienden a desaparecer?. En medio de empalizadas de histiocitos
aparecen polimorfos, a menudos células gigantes monstruosas. Los
Histiocitos muestran a menudo igualmente formas múltiples: de tamaño
y aspecto variables, así como núcleos con policromasia,
citoplasma abundante o escaso, células estériles hasta comunes.
¡Sorprendente esta polimorfia!. Permanece inaclarado por que es
condicionada.
El a menudo amplio granuloma necrótico se aparece en pulmones,
riñones y bazo con grandes infartos. A veces aparece acá
la prueba de una competición de la enfermedad con los vasos sanguíneos.
A menudo fracasa esta demostración pues el granuloma se extiende
ampliamente en el ámbito de una endarteria. Por otro lado aparecen
en los órganos ya mencionados hornillos redondeados de diferentes
tamaños y cantidades variables. En casos esporádicos ocupa
todo un órgano, un granuloma necrótico .
El Granuloma decrépito de repente en descomposición necrótica
por infección bacteriana (¿y viral?) mezcla de infección
pútrida del aparato respiratorio permanece sin embargo agresivo
y destructor para los tejidos vecinos, en particular el cartílago
y el hueso.
Así se llega a la perforación septal, la invasión
a los senos paranasales y la órbita y a menudo a la nariz en silla
de montar. No está aclarado como se comportan tales considerables
úlceras granulomatosas, ante las exitosas terapéuticas habituales
existentes hoy se vueven a formar y se curan. Faltan hasta ahora los correspondientes
exámenes. Esto se comprende, pues para esto se necesitan autopsias
generosamente amplias. Las necrosis que entran junto a las Granulomatosis
son predominantemente necrosis de coagulación, caseificaciones.
También aparecen en los pulmones necrosis de colicuación
. Con esto pueden surgir espacios huecos frescos, cavernas,. Parecen como
drenajes bronquiales prontos a colapsarse. Misteriosamente no aparecen
habitualmente ante las numerosas necrosis y granulomas ninguna o solo
muy pocas hemoptisis. Con ello en los casos en que aparece un sangrado
importante existe una capilaritis afectando una región muy vascularizada.
Queda sin aclarar a los patólogos la rápida desaparición
de estos hornillos pulmonares en las radiografías ante la terapéutica
exitosa. ¿No queda ninguna cicatriz?. Entonces en la GW queda en
general el curso habitual, por ej. en la superficie mucosa (Laringe, Traquea,
Intestino, Uréter, conductos excretores glandulares, etc.): Granulomas
con eventual estenosis, necrosis, ulceración, hemorragias, perforaciones,
cicatrizaciones con estenosis. En el Intestino Delgado lleva a un cuadro
de progresión similar al del Tifus Abdominal.
Mucho mas multiforme se muestra la morfología del segundo camino
de la GW, la vasculitis. Esta forma también comienza habitualmente
en un granuloma del tracto respiratorio. Acá se ven las formas
tempranas incluso en el transcurso de la enfermedad en estadios viejos.
Son cuadros floreados, de manera muy diferenciada, que no pueden descartar
fácilmente los escalones progresivos de una vasculitis necrotizante.
En muchos casos a pesar del cuadro de predominio de una vasculitis necrotizante,
iguala la forma microscópica de una Poliarteritis Nudosa, que comprende
la hipersensibilidad de la angeitis (ZEEK). Después vienen casos
de la Poliarteritis nudosa clásica (KUSMAUL-MAIER) que afectan
arterias de tamaño mediano y formación de aneurismas múltiples(70).
Pero se encuentran también formas necrotizantes graves, que no
se pueden clasificar entre las vasculitis habituales. Además se
observan en los procesos vasculares de la GW las angeítis granulomatosas
con aspecto de angeítis alérgicas, las enfermedades vasculares
reumáticas y reumatoides, tuberculoides, a células gigantes
(HORTON) y las Arteritis Granulomatosas. Se está acá frente
a lesiones de una riqueza vascular extraordinaria(70, 71). Ellas afectan
a todo el sistema vascular y alcanzan desde las venas, los capilares,
arteriolas y arterias hasta la aorta y la pared del endocardio y el atrio.
Queda por decidir si en las formas halladas de GW la endangeitis obliterante
representa una enfermedad vascular adicional o se trata solo de un proceso
de cicatrización. Los morfólologos encadenan las maneras
multiformes de las formas de vasculitis. Tantas maneras de presentación
y las condiciones necesarias para ello quedan en el misterio. No hay ningún
panorama ordenado en este caleidoscopio de las vasculitis, para ello no
existe ningún nombre unificador. Resumiendo hasta ahora se puede
hablar solo realmente de variantes extrañas de la peculiar vasculitis
de la GW.
Ahora respecto al tercer representante de la triada, la afección
renal. Por un lado se encuentra, como en otros órganos dispersos.
En parte granulomas necróticos de diferente tamaño junto
a procesos de vasculitis variablemente dispersos o cada uno con sus consecuencias:
trombosis, hemorragias, infartos. Con esto aparecen a menudo considerables
infiltrados inflamatorios intersticiales, ante todo en la región
de los túbulos destruidos. Por otro lado aparecen en el órgano
variaciones propias de la enfermedad. Ellas consisten en necrosis y trombosis
de lazos propios o de grandes cortes de ovillos de los glomérulos.
Con esto pueden estar afectados pocos, mas o casi todos los corpúsculos
renales. Con esto aparecen proliferaciones de la cápsula, semilunas,
depósitos de fibrina en el glomérulo con participación
de granulocitos en cantidades variables. También se observa destrucción
de la Cápsula de Bowman, con proliferaciones granulomatosas a través
de todo el glomérulo.
Es llamativa la a menudo importante Periglomerulitis que muestra temprano
caracteres ya linfoleucocitarios, ya granulomatosos. Todas estas alteraciones
alcanzan desde la afección mínima de glomerulos individuales
hasta la participación de casi todos los corpúsculos renales,
de este modo desde una glomerulitis en hornillo hasta una glomerulonefritis
mesangioproliferativa que a veces puede ser rápidamente progresiva.
La rigidez presentada hasta acá de cuadros de condiciones en sujetos
muertos se presta acá a los sujetos vivos, así muestra la
verdadera cara infinitamente múltiple de la enfermedad. Ahora comprende
uno el coloreado cuadro de variaciones patológicas juntas, y una
tras otra, su comienzo, su transformación, crecimiento, florecimiento,
envejecimiento y su transcurso. Esto cuenta tanto para el granuloma como
para la vasculitis. Todos los estadios de esta sucesión se pueden
suceder en el mismo tiempo y lugar en uno o en varios órganos,
en varias partes en todo el cuerpo. Por ello hay junto a continuos brotes
del proceso patológico, también tiempos de tranquilidad
y remisiones espontaneas o debidas a la terapéutica, así
como curaciones. Todas las reacciones pueden sucederse lenta y rastreramente,
pero también declararse en forma repentinamente inesperada y fulminante.
La enfermedad puede en cierto modo esparcirse por largo tiempo, -meses
y años- antes que termine en medio del reavivamiento completo de
las llamas. Esta presentación hecha solo desde el punto de vista
morfológico lleva a la comprensión de un cuadro clínico
multiforme, diferenciado, y a menudo especialmente, fuertemente variable.
El cuadro patológico de la GW, como fue descripto, debe mostrar
una enfermedad que corresponde a una posición clave entre entidades
similares o de parentesco cercano condicionadas a la inmunidad, que en
sus límites pueden tocarse o superponerse.
Apéndice con observaciones e indicaciones finales
30 años después del descubrimiento de la GW como una
"nueva" entidad clínica distinta (68,69) comuniqué
yo en una extensa monografía, apoyada en otros tres casos de autopsia
y en la literatura aparecida hasta entonces al respecto, abordando la
anatomía patológica y el curso clínico. Junto a la
"clásica" granulomatosis rinógena se conoció
entonces las formas de comienzo del tracto respiratorio inferior - traquea,
bronquios y pulmones descriptas por algunos franceses de manera indiferente
como "le Wegener décapité". Este mismo tipo de
GW fue descripto simultáneamente en América como forma limitada.(10)
Hasta esta publicación de este curso amenguado de la enfermedad
solo se conocía en Europa la forma de GW que inevitablemente terminaba
en la muerte., en la que hasta ahí solo un tratamiento con altas
dosis de corticoesteroides,en algunos casos se podía alcanzar una
remisión y prolongación de la vida.
Ahora finalmente, después de haber estado toda una vida desarmado
frente a la enfermedad, comienzan en los años 70 las investigaciones
cuidadosas sobre la GW ambos baluartes americanos, el Hospital de Bethesda,
Instituto Nacional para la Salud, Maryland - FAUCI y Col (21-24) y la
Clínica Mayo, Rochester - DE REMEE y Col. (12 -18). Ambos grupos
de investigación se reparten en infatigable trabajo provocando
nuevas experiencias sobre posibles cursos de la enfermedad en gran número
de pacientes y su tratamiento finalmente exitoso. Con ello corresponde
a FAUCI el mérito indiscutido de haber sido el primero en utilizar
la Ciclofosfamida en forma exitosa y en combinación con la Prednisolona,
haber desarrollado un esquema terapéutico seguido en todas partes
hasta hoy, con el cual en la mayoría de los casos incluso los de
curso más grave de la GW puede ser atacada y dominada. A pesar
de sus conocidos efectos colaterales, a menudo fatales, queda la Ciclofosfamida
como medicamento de elección. Entretanto las observaciones clínicas
de formas más suaves de GW, con compromiso de uno o más
órganos, sin participación renal, o ante remisiones espontáneas
totales, se intentan tratar comprensiblemente con terapéuticas
con menor acción terapéutica. Acá parece activa en
algunos casos apropiados la Trimetoprima-Sulfamethoxazol -T/S- (14, 16,
38).
La clasificación ELK recomendada por DE REMEE (15, 17) es útil
para el ordenamiento, la valoración clínica y el establecimiento
de la terapéutica, que fundamentalmente, mayormente en una forma
algo ampliada o variada se utiliza hoy en Alemania, por ej. en Kiel y
Zweibrücken (30) Acá E señala la cabeza, y el cuello,
L los pulmones y K los riñones.
Trabajos y avances importantes sobre la clínica el diagnóstico
el tratamiento de la GW proviene también de las Clínicas
y centros de Investigación de las Universidades Alemanas Kiel -
GROSS y col. (28-35) - y Heidelberg- ANDRASSY y col. (2-5). la mayoría
de las publicaciones se han hecho en lengua inglesa, pero a veces también
en lengua alemana, esto es una advertencia para lectores interesados en
alemán.
Las referencias a la literatura hechas acá presentan una selección
limitada, quieren pero alcanzan para ser proseguida. Ante el torrente
permanente de publicaciones sobre la GW y a su correspondiente vasculitis
no es necesario proseguir. Es llamativo por ello el alto número
de comunicaciones de un caso de la enfermedad (34). Para el año
1988 conté 25 publicaciones de casos individuales bajo un total
59 trabajos, que en el título mencionaban la GW.
Un avance realmente revolucionario en el diagnóstico, pronóstico
y tratamiento de la GW lo da la comprobación de anticuerpos anticitoplasmáticos,
contra las granulaciónes de los neutrófilos polimorfonucleares
y monocitos = ACPA/ANCA (72, 57-59, 46-48, 9, 20. 28). Este ACPA es permanentemente
positivo en las fases activas de la enfermedad. La altura de su título
en suero, se incrementa con el empeoramiento y decae con el mejoramiento
de la enfermedad. Ante la remisión completa o la curación
el test se negativiza y ante una recidiva vuelve a positivizarse (2-5).
Con la ayuda test de laboratorio rutinario muy sensible, se establece
una terapéutica moderna adaptada al estadio de la GW (29, 30, 32-34,
65).
El hallazgo de la positividad del ANCA en solo una fracción de
los casos en las etapas iniciales, en las formas tempranas de la enfermedad,
depende de la todavía oscura etiología de la enfermedad,
nosotros todavía no sabemos cuando y por que se produce el cambio
de afinación de los cuerpos que finalmente desencadenan las reacciones
inmunológicas típicas de la enfermedad. Así bien
una parte de las adquisiciones anamnésicas de la fase inicial de
la GW orientadas a los trastornos a través de inflamaciones inespecíficas,
pueden ser preanuncios de las propias principios de la enfermedad.
Al O.R.L. le corresponde un lugar especial frente a la GW. Acá
está él en primera línea, la enfermedad comienza
y transcurre predominantemente en el territorio de su especialidad, la
cabeza y el ámbito de la faringe. por ello lo buscan a el primero
la mayoría de los afectados, y el ve todos los estadios especialmente
las formas de inicio. Su examen debe llevar por lo menos a la sospecha
diagnóstica y llevarlo a el a tomar medidas de un diagnóstico
seguro, establecimiento de la terapéutica, observaciones posteriores
y su control en una clínica apropiada.
Presentaciones fundamentales de hallazgos ORL y de cursos patológicos
de la GW provienen de los centros de Investigación americanos de
Bethesda y de la Clínica Mayo, de KORNBLUT y col (43) así
como de Mc. Donald y col (12). Un trabajo alemán panorámico
BEIGELS (8) enseña los hallazgos clínicos, el diagnóstico
y los diagnósticos diferenciales. Las publicaciones con la clasificación
ELK (13, 15, 17, 30) muestran de un vistazo, en que medida importante
cabeza y cuello son afectados por la GW.
Schreiner; M., Wilmes; E., Zwicknagel; M. (Munich) Diagnóstico
de la granulomatosis de Wegener Biopsia o Título de ANCA
Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Supplemment 1991/II. Pag. 259
En 1985 van der Boude y col. descubrieron un anticuerpo contra antígenos
intracitoplasmáticos (ANCA) en el suero de pacientes con GW, que
parecían específicos para esa enfermedad. Hasta entonces
el diagnóstico de la GW solo era posible a través dela biopsia,
para lo cual sin embargo solo en pocas tomas de biopsia se llegaban a
encontrarlas alteraciones histológicas patognomónicas. Mientras
tanto se presentaron mas observaciones que incluso permitieron reconocer
una interdependencia entre el correspondiente título de anticuerpos
de ANCA y el estadio actual de la enfermedad. La clasificación
del estadio sin embargo se hacía casi exclusivamente desde el punto
de vista clínico. por ello interesaban las variaciones hisopatológicas
del paciente con GW en relación al título de ANCA.
Nosotros investigamos los anticuerpos anticitoplasmáticos en 8
pacientes con GW confirmada histológicamente. En los 8 pacientes
la GW se manifestaba exclusivamente en los tractos respiratorios superior
e inferior; de allí se tomaron múltiples biopsias procesadas
en cortes escalonados histológicamente. En todos los casos se observaron
las típicas variaciones de la GW. El título de ANCA fue
positivo en 7 de los 8 casos, en una paciente con participación
de la nariz, los senos paranasales y los pulmones por la enfermedad de
base, fue negativo. El grado de gravedad histológica de las variaciones
se correlacionaba en algo con la altura del correspondiente título
de ANCA. Así se encontraron en un paciente con un título
de 1:256 vinculados al granuloma en la mucosa nasal también una
vasculitis de las pequeñas arterias y las venas en escisiones-biopsia
de los pulmones, obtenidas a través del broncoscopio.
Sobre la base de estos hallazgos somos de la opinión de que el
título de ANCA representa un complemento extraordinario e importante
a la seguridad diagnóstica de la GW. Sin embargo en ningún
caso se puede renunciar ala biopsia, pues precisamente en el estadio de
comienzo de la enfermedad este parámetro es a menudo negativo.
Schreiner; M., Wilmes; E. (Munich):
Estudios sobre la participación del oído interno en la GW
Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Supplemment 1992/II. Pag. 188
En la cuarta parte de todos los pacientes con GW entra en el transcurso
de la enfermedad una coparticipacion de los oídos medio e interno.
Para ello se ha aceptado hasta ahora como causa una inflamación
granulomatosa de la mucosa o en el marco de una vasculitis generalizada
una afectación de los vasos del oído interno.
La presente comunicación tiene como base el examen del temporal
de dos pacientes fallecidos como consecuencia de una GW generalizada,
ANCA positivo. Ambos pacientes presentaron una audiometría tonal
a tonos puros incluyendo una hipoacusia de transmisión de 20 dB
y también una hipoacusia de percepción de hasta 60 dB en
las frecuencias agudas. En el examen histológico del material procesado
con cortes escalonados se encontró en el oído medio, junto
a un derrame seromucoso una inflamación granulomatosa de la mucosa
timpanal con membrana timpánica intacta. El oído interno
no presentaba ningún tipo de alteración visible al microscopio
óptico. El examen de los vasos del oído interno no mostraba
ningún indicio de una vasculitis florida o ya pasada. Con ello
por lo menos en estos ambos casos no se pudo comprobar que la participación
del oído interno en la GW se pueda atribuir a una inflamación
granulomatosa o a una vasculitis. En que medida juegan un rol las variaciones
inmunológicas en el oído interno deberá ser demostrado
por investigaciones futuras.
R. Holng (Münster): Yo puedo confirmar que en el oído medio
solo se encuentra tejido de granulación, pero sin embargo no tejido
granulomatoso. En todos los casos vistos en Münster de GW no se la
pudo reconocer por biopsias de oído medio. En oído interno
Friedberg encontró en 1973 un exudado de fibrina en la perilinfa.
¿Uds. encontraron lo mismo?
M. Schreiner (Conclusión) No se pudo reconocer fibrina en ninguno
de estos dos casos.
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