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Introducción
Nuestra meta como cirujanos es lograr la colocación de un implante
coclear (IC) de forma tal que puedan aprovecharse al máximo las
posibilidades del mismo.
El trabajo quirúrgico es seguido por el que realiza el equipo de
profesionales que calibra el Procesador de Sonidos de cada dispositivo
de implante. Precisamente a ellos, debemos ofrecerles para cada uno de
los distintos IC multicanales, la mayor cantidad posible de electrodos
implantados.
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| Coclea
parcialmente osificada |
Coclea
totalmente osificada |
Uno de los inconvenientes que se nos puede presentar como cirujanos es
la osificación de la coclea, en forma parcial o total. En los casos
de osificación total tenemos la posibilidad de colocar un implante
monocanal extracoclear, paramural o intracoclear, con todas la limitaciones
del caso.
Para la colocación de una vaina intracoclear de multielectrodos,
existen técnicas que indican la realización de un hoyo en
la rampa basal de la coclea lo que permitiría alojar electrodos
en una longitud que puede variar para cada caso, pero que tendría
alrededor de unos 8 mm de largo.
Esta situación, a nuestro criterio, nos enfrenta a varios inconvenientes:
- reducido
numero de electrodos implantados.
- estimulación
de la espira basal con pocas o ninguna posibilidad de acceder a la espira
media y alta.
- riesgo
quirúrgico por la cercanía de elementos nobles que no
podrían ser debidamente identificados en una abertura en profundidad.
También
como técnica para cocleas osificadas esta la descripta por el Dr.
B.Gantz quien dice tallar un canal en las espiras cocleares sobre la cara
interna de la caja o promontorio.
Personalmente dada la inclinación de la coclea y fundamentalmente
a que las espiras están superpuestas no creo posible que el tallado
corresponda a la continuidad de la coclea sino mas bien a un canal que
cruzaría las espiras en su desarrollo.
Mediante la técnica que vamos a describir tratamos de modificar
los puntos citados anteriormente como inconvenientes.
Relación
Anatómica entre la Coclea y la Cara laberíntica de la caja
La coclea ósea presenta un cono central o modiolo el cual esta
rodeado por un tubo espiralado (lamina de los contornos) con mayor sección
en la base que en el apex.
Respecto al eje longitudinal de los conductos auditivos interno y externo,
la coclea forma un ángulo de 45 grados en dirección externa,
anterior y levemente superior.
La base de la coclea, que corresponde exactamente a la base del modiolo,
se relaciona con el CAI en su polo anterosuperior, mientras que el vértice,
que correspondería al helicotrema, se proyectaría en la
cara interna de la caja a 1.5 mm anteriormente a la apofisis cocleariforme.
La lamina de los contornos formadora de las espiras, puede ser representada
como un conducto enrollado sobre un eje central y el diámetro de
dicho conducto se va haciendo menor desde la base al apex (helicotrema).
La diferencia en el diámetro de las espiras, el ángulo de
ubicación y el techo del tímpano, hacen que la rampa basal
cubra a la media y esta en gran parte a la superior, dejando libre solamente
el área del helicotrema para su relación con la caja.
La coclea puede ser dividida en tres espiras y la relación de las
mismas con la cara interna o laberíntica es:
a) Espira Basal
- Segmento
inferior
Desde la VO y VR hasta el conducto carotideo ascendente.
- Segmento
ascendente
Desde el punto mas próximo entre la coclea y el conducto carotideo
hasta el borde superior del músculo del martillo.
- Segmento
superior
Desde el músculo del martillo hasta el primer codo del facial.
- Segmento
descendente
Desde el primer codo hasta la línea media que separa ambas ventanas
b)
Espira Media
- Segmento
lateral externo:
Desde la línea media que separa ambas ventanas y el músculo
del martillo
- Segmento
medial interno:
Desde el borde inferior del músculo del martillo hasta el arribo
al mismo punto, una vez realizada la curvatura.
c)
Espira Superior; helicotrema
- La podemos
ubicar a 1.5mm de la apofisis cocleariforme.
Por
lo mencionado, podemos tener una idea topográfica de cuales son
los segmentos cocleares pasibles de ser alcanzados por la cara timpánica
de la coclea:
- espira
basal:
segmento.inferior
ascendente
parte inferior del descendente.
- espira
media:
segmento lateral externo.
- helicotrema.
Técnica
Quirúrgica
Se realiza la antromastoidectomia y timpanotomia posterior como habitualmente.
Decolamos el conducto auditivo externo membranoso y para ampliar mas el
campo de visión de la cara laberíntica seccionamos la cabeza
del martillo y cortamos el tendón del músculo del martillo.
Esta maniobra nos permite rebatir anteriormente a la membrana timpánica
en su totalidad.
Mediante fresa, según el caso, se debe hacer una aticotomia endoaural
extendida hasta individualizar el músculo del martillo.
Puede ser que por el ángulo que la cadena presente se necesite
eliminar también la cabeza del martillo para que el campo sea suficiente.
De esta manera, se tiene la cara laberíntica de la caja expuesta
y nuestra primera preocupación será la búsqueda de
los elementos visibles que nos orienten en la ubicación de los
diferentes sectores de las espiras cocleares.
Los elementos de referencia son:
a) Ventana
Oval
b) Ventana Redonda
c) Línea demarcatoria entre ambas ventanas
d) Apofisis cocleariforme y músculo del martillo
e) Zona del conducto carotideo
A partir
de este momento marcaremos los puntos fundamentales para la realización
de la técnica la cual puede estar representada por una "Z"
o una "C" invertida. Dichos puntos son los mismos, la diferencia
estará en la manera en que posteriormente serán unidos.
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| Canaleta
en "C" invertida (OD) |
Para
la técnica de la "Z", comenzaremos a canalizar, con fresa
diamantada de 0.7 mm, comenzando por el punto A hasta llegar al D, mientras
que para la "C" comenzaremos por el D hacia el C pasando por
el A hasta arribar al punto B .
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A: 2 mm anterior a la apofisis cocleariforme
B: 1 mm anterior del borde anterior e inferior de la VO
C: el punto mas cercano de la espira basal con el conducto carotideo.
D: borde inferoanterior del nicho de la VR
A
la canaleta fresada para cualquiera de los dos casos le dejaremos
puentes que facilitaran la fijación de los electrodos;
estos puentes deberán estar ubicados por simpleza a nivel
de los puntos "B","C" y "D". Con
respecto al ultimo puente se realiza muy fácilmente ya
que por la timpanotomia posterior fresamos por debajo del labio
de la VR hasta que arribamos a la canaleta original.
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| Electrodos
parcialmente ubicados |
Electrodos
totalmente ubicados |
Con respecto
al punto "A" donde debería estar ubicado el electrodo
mas apical, realizamos una pestaña con labio externo, lo que evitara
la salida y/o mal contacto de dicho electrodo. De esta manera, la longitud
de inserción de electrodos es aproximadamente de 14 mm.
Por ultimo, es de utilidad destacar el diferente grosor de la cápsula
laberíntica. El mismo puede ser dividido en tres secciones, grueso,
a nivel de la zona basal inferior y ascendente donde presenta alrededor
de 2 mm, mediano, la mitad superior de la coclea y fino la parte restante.
Respecto a la profundidad, la canaleta deberá presentar entre 1
y 2 mm.
La fijación de la vaina de electrodos se realiza sin inconvenientes
por medio de los puentes citados con anterioridad. En los casos que encontremos
la zona de la ventana oval, a nivel de la rampa vestibular, algún
sector no osificado, introduciríamos los electrodos apicales en
dicho punto y la base estaría fija por el puente de la ventana
redonda.
Cerramos la canaleta con polvo de hueso y pegamento biológico.
La osificación posterior evitaría la movilidad del sistema
insertado.
Existirá como es fácil de suponer una alteración
en la relación electrodo y zona de estimulación ya que con
este sistema estamos alterando el curso normal de la coclea.
Nuestro propósito corresponde a la búsqueda de una mayor
inserción en numero de electrodos en aquellas cocleas que por su
osificación hacen imposible el uso de una colocación normal.
Bibliografía
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ENT - Clinic Charite Hospital - Berlin Germany
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WHEN AND HOW TO PLACE A BALL-SHAPED ELECTRODE?
2- B Gantz, B Mccabe, R Tyler
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3- R Steenerson
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SCALA VESTIBULI COCHLEAR IMPLANTATION FOR LABYRINTHINE OSSIFICATION
4- Testud - Latarjet
ANATOMIA HUMANA - DESCRITIVA
5- Arauz S L
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6- Banfai
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Clinicas ORL Norteamericanas
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